L-inkjesta tal-Maġistrat Joseph Mifsud dwar il-mewt ta’ Stephen Mangion nhar is-27 ta’ Awwissu 2024 fid-Dipartiment tal-Emerġenza tal-Isptar Mater Dei, sabet li ma jeżistux raġunijiet biex jittieħdu xi passi kriminali kontra l-operaturi tas-saħħa involuti fil-każ. Anzi, jingħad b’mod ċar li dawn għamlu dak kollu meħtieġ biex jagħtu servizz professjonali u fiċ-ċirkostanzi ppruvaw isalvaw il-ħajja ta’ Mangion.
Il-proċess verbal tal-inkjesta maġisterjali dwar il-każ ta’ Stephen Mangion kien ippubblikat ilbieraħ mill-Ministeru għas-Saħħa u l-Anzjanità Attiva. Il-Ministeru, permezz tal-Uffiċċju tas-Segretarju Permanenti, iddetermina li jkun għaqli u fl-interess pubbliku anke wara li ġew żvelati xi dettalji mill-proċess verbal fil-midja, li jippubblika, mingħajr kummenti ta’ xejn, il-proċess verbal fl-intier tiegħu, ħlief id-dettalji personali tax-xhieda.
Mill-analiżi tal-filmati tas-sigurtà, jirriżulta li fis-7.08 p.m. Stephen Mangion jidher jasal bħala passiġġier flimkien ma’ raġel ieħor b’vettura ġewwa l-parkeġġ taċ-ċentru tas-Saħħa tal-Floriana.
Fis-7.10 p.m. Mangion jidher li kien irreġistra mar-reception taċ-ċentru tas-Saħħa tal-Floriana u hu flimkien mar-raġel li kien qed jakkumpanjah jidhru jimxu lejn parti oħra taċ-ċentru tasa-saħħa li ma kienx kopert minn cameras tas-sigurtà.
Fit-7.44 p.m. Mangion jidher joħroġ mill-istess bieb li deher dieħel fih preċedentement, jidher miexi lejn il-bieb li jagħti għall-parkeġġ taċ-Ċentru tas-Saħħa u Magion jidher jirkeb in-naħa tal-pssiġġier tal-vettura li kien deher jasal biha.
Fit-7.47 p.m. il-vettura li fiha Magion kie paassiġġier tidher tinstaq minn fuq il-post.
Mill-analiżi tal-filmati meħudin mill-Isptar Mater Dei rriżulta li fis-19.58.20 Stephen Mangion flimkein mal-istess raġel li deher miegħu fiċ-Ċentru tas-Saħħa tal-Floriana, jidhru jidħlu l-Emerġenza tal-Isptar Mater Dei.
Stephen Mangion jidher mal-bank tar-reception sabiex jirreġistra. Fit-8.00 p.m. Mangion jidher jasal ġewwa l-waiting area tal-emerġenza. Fit-8.17 p.m. Mangion daħal ġewwa t-Triage fl-Emerġenza tal-Isptar Mater Dei u fit-8.22 p.m. Mangion, dejjem akkumpanjat minn raġel ieħor, ħareġ mit-Triage u jidher jimxi lejn taħt il-camera tas-sigurtà li minnha kienu qed jiġu rrekordjati l-filmati. Stephen Mangion jidher joqgħod bilqiegħda fejn ma kienx jista’ jinqabad mill-cameras tas-sigurtà.
Fit-8.24 p.m., infermiera tidher tkellem lil Mangion u huwa jidher jimxi warajha u jidher jimxi lejn l-istess post fejn kien daħal aktar qabel. Fit-8.29 p.m. Mangion jidher jerġa’ jirritorna bilqiegħda fejn kien jinsab preċedentement.
Bejn dak il-ħin u l-10.13 p.m. Mangion jidher bilqiegħda fl-istess post u għal diversi drabi jidher iqum bilwieqfa, iċempel fuq il-mobile sakemm bejn l-10.13 p.m. u l-10.15 p.m. huwa jidher jitkellem ma’ żewġ infermiera differenti. Tliet minuti wara huwa deher jieħu żewġ pilloli u jidher jerġa’ jmur ipoġġi bilqiegħda fl-istess post fejn kien qabel.
Fl-10.22 p.m., raġel li kien maġenb Stephen Mangion induna li dan ma kienx qed iħossu tajjeb u jidher idur lejh. Minnufih jidhru jmorru ħdejn Mangion diversi nurses u fl-10.25 p.m. ittieħed minn fuq il-post permezz ta’ stretcher, u ddaħħal fir-resus room.
Sakemm kien fil-kuritur lejn ir-resus room, mill-filmati, nurse jidher jamministra s-CPR fuq Stephen Mangion.
Minn analiżi li saret fuq recordings ta’ telefonati li saru miċ-Ċentru tas-Saħħa tal-Floriana nhar is-27 t’Awwissu jirriżulta li fis-7.37 p.m. u fit-7.44 p.m. seħħew żewġ telefonati lejn id-dipartiment tal-emerġenza fl-Isptar Mater Dei.
Irriżulta li mit-telefonati li saru t-tabib talab għal ambulanza u spjega s-sintomi li kellu Stephen Mangion. Fit-tieni telefonata, l-istess tabib instema’ jikkanċella t-talba għall-ambulanza għax ġie xi ħadd u kien se jwasslu hu lejn l-emerġenza.
Mill-istess inkjesta ħareġ ukoll li Mangion kien ilu jħoss l-uġigħ f’sidru minn filgħodu. Dan ukoll irriżulta minn telefonata li l-vittma kien għamel lil ħuh waqt li kien qed jistenna fid-Dipartiment tal-Emerġenza.
Wara li kien qed jingħata s-CPR għal 35 minuta sħiħ u minkejja l-aqwa sforzi tat-tim mediku, is-CPR twaqqaf u l-vittma ġie dikjarat mejjet fil-11.00 p.m. tat-Tlieta 27 t’Awwissu 2024.
Mill-awtopsja li saret l-għada, ġie kkonfermat li Mangion miet kaġun ta’ “cardiac tamponade following an aortic dissection” bil-kawża tal-mewt tkun waħda naturali.
Dakinhar tas-27 t’Awwissu, numru totali ta’ 251 pazjent irreġistraw f’24 siegħa fid-Dipartiment tal-Emerġenza tal-Isptar Mater Dei, li 139 każ minnhom ġew kategorizzati bħala ESI-2 jew urġenti. L-ogħla reġistrazzjoni ta’ nies li marru l-emerġenza kienet bejn is-7.00 p.m. u d-9.00 p.m. bi 22 każ ESI-2 jirreġistraw matul dak il-perjodu ta’ ħin li ssarrfu f’influss ta’ każi urġenti kull 15-il minuta. Minn dawn il-każijiet tmienja minnhom kellhom uġigħ f’sidirhom.
Bejn is-6.00 p.m. u t-8.00 p.m. 44 pazjent irreġistraw fid-Dipartiment tal-Emerġenza li minnhom 13 kienu sinjfikanti biżżejjed biex jinżammu l-isptar.
Fil-kunsiderazzjonijiet tiegħu, il-Maġistrat inkwerenti qies li min jipprovdi servizzi fil-qasam tas-saħħa qed jassumi obbligazzjonijiet kontrattwali mal-pazjenti li joffrilhom mhux biss kura adegwata fl-isptar imma jkun qed joffri post fejn is-saħħa u s-sigurtà tal-istess pazjenti hi wkoll imħarsa. B’dan iżda ma jfissirx li sptar għandu jkun responsabbli sal-grad massimu ta’ strict liability. Madankollu, sptar huwa tenut li joffri faċilitajiet li huma raġonevolment maħsuba biex jipproteġu lill-pazjent minn dannu u periklu.
Fil-konklużjoni finali, il-Maġistrat Mifsud saħaq li ma jeżistux raġunijiet biex jittieħdu xi passi kriminali fil-konfront tal-operaturi tas-saħħa involuti fil-każ, anzi jżid jgħid li dawn għamlu dak kollu meħtieġ biex jagħtu servizz professjonali u fiċ-ċirkostanzi jipprovaw isalvaw il-ħajja. L-allegazzjonijiet li saru u li jolqtu l-mertu tal-inkjesta ma nstabux li huma msejsa fuq il-provi la tax-xhieda u lanqas dawk dokumentarji.
“Dak li sabet l-inkjesta jikkuntrasta ħafna ma’ dak li kien allegat fil-profil fantażma “Manuel Debono” li ħoloq allarm pubbliku u biża’ bla bżonn. Il-qasam tas-saħħa għandu jibqa’ ‘l bogħod minn polemiċi pubbliċi,” qal il-Maġistrat Mifsud.
Huwa ħeġġeġ lir-rappreżentanti tal-operaturi kollha fil-qasam tas-saħħa biex l-ilmenti u l-weġgħat tagħhom ikunu indirizzati direttament lil min hu responsabbli u mhux jinqdew mill-mezzi tax-xandir biex iwasslu messaġġ.
“Għandu jkun hemm mekkaniżmu li l-operaturi tal-istat meta jkun hemm min jagħmel allegazzjonijiet dwarhom, wara li jsiru l-verifiki neċessarji, għandhom jittieħdu l-passi biex dawn il-persuni tkun imħarsa r-reputazzjoni tagħhom,” tenna l-Maġistrat Mifsud.
Huwa sostna wkoll li lil hinn min dan il-każ, mhux sew li f’pajjiżna spiċċajna kulħadd jgħid li jrid u ħadd ma jwieġeb għal għemilu u għal dak li jkun qal meta jirriżulta li kien falż jew kif inhu msejjaħ “fake news”. “Min jikkumenta jew jikteb xi poeżija wara li qara post minn fake profile għandhom joqogħdu ħafna aktar attenti u jibbażaw il-kitbiet tagħhom.”
Il-Maġistrat Mifsud tenna li l-leġiżlatur għandu jerġa’ jikkonsidra li jdaħħal l-artikolu 252 li tneħħa mill-Kodiċi Kriminali. Qal li filwaqt li sar sew li tneħħa l-libelll kriminali, imma ma kienx jagħmel sens li tneħħa artikolu 252 li kien jgħid: “kull min, bil-ħsieb li jtellef jew inaqqas il-ġieħ ta’ xi ħadd, iweġġgħu bi kliem, b’ġesti, b’kitba, b’disinji jew b’xi mod ieħor, jeħel, meta jinstab ħati, il-piena ta’ priġunerija għal żmien mhux aktar minn tliet xhur jew il-multa.”
Finalment, il-Maġistrat Mifsud sellem lill-qraba ta’ Mangion fosthom l-eks martu li kien spjegat lilha kif kienet se tiżviluppa din l-inkjesta u xi jrid ikun konstatat u anke għall-mod kif pubblikament ċanfret lil min kien qiegħed jinqeda’ bil-mewt ta’ żewġha biex jgħaddu kummenti meta l-qraba kienu qegħdin iġarrbu d-dulur ta’ din il-mewt.
Il-Maġistrat Inkwerenti rrakkomanda lill-Avukat Ġenerali li l-proċess verbal ikun ippubblikat minħabba l-allarm pubbliku li nħoloq dwar l-allegazzjonijiet li kien hemm dwar dak li seħħ fil-każ, biex il-pubbliku jkun infurmat tassew x’ġara f’dik il-lejla.
Ordna wkoll li kopja ta’ dan il-proces verbal tintbagħat lill-Kummissarju tal-Pulizija u jirrakkomanda li l-persuni indikati fir-rapport tal-espert tas-cybercrime tinġibdilhom l-attenzjoni li l-kummenti u l-poeżiji għandhom ikunu bbażati fuq fatti f’ċirkostanzi serji bħal dawn fejn persuna tilfet ħajjitha bi qraba u ħbieb tiegħu jkunu mbikkma biċ-ċirkostanzi.
